Economies dans la Santé : «On est à l'os», alerte un praticien hospitalier et conseiller municipal

Interviewé par RT France, Patrick Nivet, conseiller municipal et praticien hospitalier honoraire, estime que les futures économies souhaitées par le gouvernement annoncent «des orages sur toutes les structures et les professions» médicales.

RT France :Le gouvernement envisage une réforme du système de santé pour cet été, dont les grandes lignes ont déjà été présentées en février. L'objectif semble clair, avec de futures restructurations et des fermetures d'hôpitaux. Depuis plusieurs mois, les personnels des établissements menacés se mobilisent. Certains déplorent également la saturation du nombre de patients de plus en plus importante, notamment dans les services urgences. Avez-vous constaté cette évolution durant votre pratique ?

Patrick Nivet (P.N.) : C’est une très vieille histoire qui court depuis le début des années 2000. C’est lié, à mon avis, à deux phénomènes. Il y a d'abord un phénomène d'aval : les médecins généralistes se raréfient et, pour ceux qui continuent ou s’installent, ne veulent plus participer à l’urgence dans le cadre de leur activité professionnelle de base. Ils essaient d’éviter tous les phénomènes de garde, les déplacements à domicile et, vu qu’ils ne sont pas très nombreux, ont suffisamment de clients pour les attendre dans leurs bureaux.

L'ensemble des soins d'urgences ne sont donc plus pris en charge par les médecins traitants, et les patients sont bien obligés de se diriger là où on veut bien les accueillir, gratuitement en plus, c'est-à-dire dans les urgences hospitalières. De plus, je considère qu'il y a un deuxième phénomène d’aval : les urgences hospitalières ont en effet connu des regroupements de cliniques privées et quelques fermetures d’hôpitaux. Pour les urgences qui ont été maintenues, elle sont souvent devenues des urgences importantes, très fréquentées, avec un encombrement qui a été créé par l’aval mais qui a été aussi créé par l’amont.

RT France : Que voulez-vous dire par l'amont ?

P.N. : C'est-à-dire que l'on développe de plus en plus dans les hôpitaux des spécialités médicales : le malade diabétique va en diabétologie, le malade qui a un problème vasculaire va en médecine vasculaire, le malade qui doit être opéré va en chirurgie. Mais il y a très peu de services dits de médecine interne [relatif à la médecine générale au sein d'un hôpital]. Ceux-ci se raréfient, et disparaissent quasiment du paysage. Pourtant, ce sont dans ces services où l’on peut mettre des patients âgés, polypathologiques ou qui n’ont tout simplement pas de diagnostic. Des patients qui ont, par exemple, une fièvre sans que l’on sache si c’est une affection, un cancer ou autre chose.

RT France : Concrètement, vous l’avez remarqué au sein de l’hôpital où vous exerciez ?

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P.N. : J’étais médecin interniste. Dans mon hôpital, j’étais dans le service interne mais il a été démembré pour l’essentiel en services de spécialité. Et ça a été toute l’histoire de l’hôpital durant les 20 ou 30 dernières années. Dans l’hôpital de Libourne, il y avait deux grands services de médecine interne, et un troisième lié à la gériatrie. Sur ces trois services qui devaient faire entre 90 et 120 lits, il ne reste plus que 25 lits aujourd'hui. Donc n’ayant plus beaucoup de services de médecine interne, les malades, qui ne relèvent pas d’une spécialité précise, restent aux urgences en attendant de trouver une bonne âme qui veuille bien les prendre en charge.

L’histoire de l’hôpital, depuis plus de 15 ans, c’est une espèce de nomadisme de prise en charge des malades

Puisque les hôpitaux se découpent en spécialités, il y a de moins en moins de lits pour prendre en charge les malades de médecine générale. Les patients se retrouvent alors sur des lits évidemment libres, et souvent il s’agit des lits du service de chirurgie. Au grand dam des chirurgiens qui ont peur ensuite de ne plus pouvoir prendre de malades en service de chirurgie, mais aussi au grand dam de médecins qui doivent prendre en charge leurs patients en service de chirurgie... L’histoire de l’hôpital, depuis plus de 15 ans, c’est ainsi une espèce de nomadisme de prise en charge des malades. Cela continue et cela s'aggrave.

RT France : Les urgences manquent donc de lits ?

P.N. : Les urgences ont des lits d’accueil qui sont très vite saturés. Les urgences n’ont que pour solution, de faire sortir très vite les gens des urgences, en prenant souvent des risques de diagnostics ou, alors, de mettre les patients en service de chirurgie, si celui-ci a des places. De fait, l’hôpital, qui est le réceptacle de toutes les urgences, a énormément de mal à trier entre les petites, moyennes et grandes urgences. Quelqu’un qui a une douleur dans la poitrine, le diagnostic n’est pas toujours clair. Cela peut être un infarctus, ou rien du tout. Ce n’est pas toujours facile de régler le problème du diagnostic en cinq minutes.

Les urgences sont en permanence mises en difficulté, obligées de faire des diagnostics rapides pour trier les patients

Par exemple, à Libourne récemment, il y a un monsieur de 44 ans qui est entré aux urgences pour de la fièvre. C’était un triathlète qui faisait donc de la natation, du vélo et de la course à pied. Aux urgences, on lui a dit que c’était la grippe et il est sorti. En fait, il avait une leptospirose et il est mort dans les huit jours. Les symptômes initiaux peuvent ressembler à la grippe ou à une fièvre virale banale. Mais pour faire la part des choses, il faut garder le malade entre 24 et 48 heures. Dans le contexte des urgences saturées, on peut comprendre qu’un urgentiste bousculé ait pu lui dire : «Ecoutez, voyez votre médecin demain, a priori, ce n’est pas grave.» Les urgences sont en permanence mises en difficulté, obligées de faire des diagnostics rapides pour trier les patients.

RT France :Quelles solution préconisez-vous ?

P.N. : Si on voulait renverser le phénomène, il faudrait que les médecins généralistes soient plus nombreux, prennent mieux en charge les urgences à domicile comme autrefois, trient eux-mêmes les malades – d’autant plus facilement qu’ils les connaissent. Il est évident que cela permettrait de faire en sorte qu’il y ait moins de malades arrivant aux urgences. Deuxièmement, s’il y avait davantage de lits de médecine générale dans les hôpitaux, c’est-à-dire en médecine interne, il est bien évident que cela créerait plus de possibilités de prise en charge raisonnée pour les urgentistes. Il faut réinventer la médecine générale à l’hôpital, notamment pour tous les hôpitaux de proximité de moyenne importance, et pour les CHU [Centre hospitalier universitaire] dans les grandes villes. Aussi, pour que les médecins traitants refassent de la médecine d’urgence, il faut qu’ils soient plus nombreux et, là, on touche à un problème.

Sans les médecins venus de l’étranger, nous serions dans une situation absolument catastrophique

Aujourd’hui, on est à environ 8 000 médecins par an par le concours, il faudrait monter le chiffre à 10 000 médecins par an. Ce serait sans doute l’étiage minimal. En effet, sur les un peu plus de 200 000 médecins qu’on a en France, on en a importé environ 40 000, qui ont fait leurs études à l’étranger. Les derniers arrivés sont cubains.

RT France :Pourquoi avons-nous importé tant de médecins formés à l'étranger ?

P.N. : On a maintenu la barre de fabrication de médecins à un niveau extrêmement bas, notamment dans les années 1990. Et nous n’avons été sauvés que par les 40 000 qui sont venus ou revenus en France. Sinon, nous serions à 160 000 médecins, le problème aurait été alors plus grave. A l’hôpital public, nous avons environ 45 000 praticiens hospitaliers, il y en a 5 000 à 6 000 qui sont diplômés et formés à l’étranger. Sans les médecins venus de l’étranger, nous serions dans une situation absolument catastrophique.

La démographie médicale, c’est l’outil numéro un que les gouvernements de gauche ont utilisé pour diminuer les dépenses de santé ou freiner l’augmentation des dépenses de santé

La démographie médicale [dont l’étude permet de réguler le nombre de médecins par numerus clausus], c’est l’outil numéro un que les gouvernements de gauche ont utilisé pour diminuer les dépenses de santé ou freiner l’augmentation des dépenses de santé. Du coup, les gouvernements ont créé un effet d’aubaine actuel phénoménal. En effet, les intérimaires, dans les hôpitaux, sont payés entre 1 000 et 1 500 euros par jour ! Cela pénalise incroyablement les petits hôpitaux qui n’ont pas le premier rôle et sont donc obligés, pour sauver leur petit hôpital, de payer des médecins hors de prix et, donc, de creuser leur déficit. Même dans le grand hôpital de Libourne, par exemple, on est obligés de prendre des psychiatres en intérim. J’ai le cas d’une psychiatre installée en libérale à Marseille (à plus de 640 kilomètres) et qui effectue des piges à l’hôpital de Libourne. Ces intérimaires gagnent en un jour le tiers de ce que gagne un praticien hospitalier en un mois ! C’est une situation ubuesque ! Ainsi, fabriquer moins de médecins aujourd’hui qu’en 1978, date à laquelle j’ai fait ma thèse, est catastrophique.

RT France :Quand la ministre de la Santé, Agnès Buzyn évoque «960 millions d'euros d'économies» sur l'hôpital et veut rendre l'hôpital plus efficient, est-ce une bonne méthode pour résoudre la situation?

P.N. : Les hôpitaux ne manquent pas d’électro-cardiogrammes, ni de matériels. Les hôpitaux sont payés à l’acte par la T2A [tarification à l’activité].

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Celle-ci a pénalisé deux styles d’hôpitaux et elle en a favorisé un autre, les hôpitaux moyens. Concernant les hôpitaux pénalisés : les petits qui ne font pas assez d’actes pour payer leur scanner, leur IRM, etc. et les très gros comme les CHU qui, eux, ont des coûts de production beaucoup plus élevés parce qu’ils ont plus de personnels, ont un rôle d’enseignement et de recherche, etc.

Avec la T2A, les CHU ont eu des situations financières difficiles et une trentaine doit toujours être en déficit.

Concernant les restructurations, cela a commencé au début des années 1990, à partir de la planification sanitaire, mise en place par Claude Evin [ex-ministre de la Santé], avec la fermeture de petits hôpitaux.

En Aquitaine, il y a une volonté de continuer à vouloir fermer un certain nombre de services et à restreindre des services d’urgences. La politique de restructuration, à mon avis, est arrivée à son terme et toutes les fermetures à venir sont à mon sens discutables.

RT France :Pourquoi discutables, puisque, pour le gouvernement, les restructurations sont censées réaliser des économies ?

P.N. : Discutables d’un point de vue médical. Car les maternités fermées tournaient à 300-400 accouchements, elles faisaient le nombre minimum [d'accouchements]. Une maternité était jugée utile quand elle était bénéficiaire dans le cadre de la T2A et quand elle faisait un nombre minimal d’accouchements, qui est fixé à 300 [des décrets en octobre 1998 imposaient aux établissements un seuil minimum de 300 accouchements par an]. Mais pour l’ARS [l'Agence régionale de santé], la situation financière d’un hôpital est l’appréciation numéro 1.

Si on ferme encore, cela va être un énorme problème sanitaire

Les économies annoncent des orages sur toutes les professions et, surtout, sur les structures, comme les hôpitaux et les cliniques. Pour ma part, je considère qu'on est à l’os dans les restructurations. Si on ferme encore, cela va être un énorme problème sanitaire. Dans son discours du 23 mai, notre directeur de l'ARS estime qu’au nom de la sécurité sanitaire, en tenant compte du contexte de démographie médicale, il faut fermer les établissements. Autrement dit, il y a deux façons de percevoir la démographie médicale : il y en a une qui consiste à s’en plaindre pour demander qu’elle soit relevée, et il y en a une autre qui consiste à dire : puisqu’il manque des médecins, il faut les remplacer. Pour les remplacer, il y a la télémédecine, il y a le glissement des tâches en faisant faire, par les infirmières, des choses comme la médecine du travail et pour pallier les fermetures, il y a les hélicoptères pour aller chercher les malades.

RT France :Cette deuxième option est-elle un danger pour vous ?

P.N. : Franchement faire de la psychiatrie en télémédecine, c’est la fin des haricots. Les gouvernants veulent remplacer les médecins par des ordinateurs. D’autre part, on voit bien comment se développe le centre 15 [SAMU], dans le glissement des tâches. On a découvert qu’à Strasbourg, il y avait une ambulancière qui faisait le tri des malades, d’où l’affaire Naomi. C’est catastrophique. Déjà pour les médecins – et je les plains – ce n’est pas évident de faire le tri par téléphone, donc pour une ambulancière…

RT France :Pour vous, les médecins ne soutiennent pas en règle générale les infirmiers et infirmières pour déplorer leurs conditions de travail ?

P.N. : Non pas du tout. Les médecins sont une caste à part. Moi, j’ai toujours été un syndicaliste. Ces derniers temps, dans mon hôpital à Libourne, ceux qui faisaient grève étaient d'ailleurs les brancardiers.

RT France :  Quel est à votre avis le projet du gouvernement ? Faire en sorte que l’hôpital public disparaisse au profit du privé ?

P.N. : Je ne pense pas. Mais pour moi, pour le moment, ce n’est pas très clair. Je pense que le gouvernement a chaussé les mêmes chaussures que les ministres précédents. Je n’ai vu aucune différence entre ce qui est annoncé par Madame Buzyn [ministre de la Santé depuis 2017] et ce que faisait Madame Touraine [ex-ministre de la Santé entre 2012 et 2017]. C’est blanc bonnet, bonnet blanc.

Bastien Gouly

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