Vieillissement en France : la Cour des comptes tire la sonnette d’alarme en matière d’aide à domicile

Face au vieillissement de la population en France, la Cour des comptes critique la réforme des services autonomie à domicile (SAD). Elle pointe des modalités inadaptées, des inégalités territoriales et la fragilité économique du secteur, formulant dix recommandations pour une approche plus pragmatique.

Les magistrats de la rue Cambon alertent sur l’urgence : le nombre de personnes à domicile en perte d’autonomie devrait passer de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035, pour des dépenses publiques déjà estimées à 16,1 milliards d’euros. La Cour des comptes, qui alerte régulièrement sur les conséquences du vieillissement de la population en France, propose des pistes pour faire face à cette crise.

Une réforme consensuelle sur le fond, inadaptée dans la forme

La réforme vise à mieux coordonner aide et soins en rapprochant Service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD). Comme le soulignent les rapporteurs, « si les finalités de la réforme font largement consensus, ses modalités techniques apparaissent inadaptées aux réalités du secteur et des territoires ». C'est, notamment, le cas de l’obligation d’une entité juridique unique sur un territoire unique, qui, comme d'autres points, crée de nombreux blocages.

La Cour recommande une démarche pragmatique, centrée sur les résultats pour les usagers plutôt que sur la seule forme juridique.

L’offre existe sur le papier avec environ 9 000 SAAD et 2 159 SSIAD, mais l’accès reste hétérogène. Les tensions de recrutement génèrent des zones blanches, particulièrement en milieu rural, de montagne ou insulaire, avec listes d’attente et ruptures de prise en charge.

La qualité des prestations souffre aussi du manque de continuité des intervenants et de contrôles insuffisants. Les SSIAD bénéficiaient d’un financement sécurisé, désormais réformé pour mieux coller à l’activité. À l’inverse, les SAAD restent structurellement fragiles : leur facturation horaire ne couvre pas les coûts salariaux, entraînant des équilibres précaires et des défaillances plus nombreuses. Sur les réseaux, l’inquiétude domine. Une sénatrice socialiste des Côtes-d’Armor, Annie Le Houerou, réagit : « Aides à domicile : le parent pauvre de l’action médico-sociale [...] tout le monde ne reçoit pas l’aide dont il/elle a besoin et les professionnelles travaillent dans des conditions difficiles ».

L’élue plaide pour une aide à domicile avec plus de moyens tandis que les départements ne peuvent, selon elle, pas financer tous seuls des politiques d’envergure nationale.

Vers un pilotage départemental unifié ?

La Cour préconise de déléguer aux départements, dès 2027, le pilotage global du secteur en concertation avec les ARS.

Elle plaide aussi pour des coopérations plus souples, un tableau de bord partagé et un modèle économique revu, avec des tarifs fixés par les opérateurs mais encadrés nationalement pour limiter le reste à charge des plus modestes. Les indicateurs de résultats : personnes accompagnées conjointement, ruptures évitées, volume d’heures réalisées, devraient primer dans l’attribution des autorisations. Ces pistes visent à surmonter les obstacles actuels et à préparer le « mur démographique » qui se dresse.